Załącznik nr 3 do SWZ – 
- oświadczenie o spełnianiu warunków oraz o braku podstaw do wykluczenia  

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Aktualne na dzień składania ofert oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postepowaniu, składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp	

Działając w imieniu Wykonawcy:
Lp.	nazwa(y) Wykonawcy(ów)	adres(y) Wykonawcy(ów	
1.			
…			

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym pn.: ”Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych”

oświadczam(y), co następuje:

1.	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
1.1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu.

1.2.	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………............................................................................................…………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w następującym zakresie: ……….......................................................

2.	OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA:
2.1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

2.2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.  109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp.

2.3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2.4.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835),

3.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
3.1.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji, 
3.2.	Niniejszym działając na podstawie art. 127 ust. 2 ustawy Pzp wskazuję, że podmiotowe  środki dowodowe, o których mowa w SWZ oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące Wykonawcy/podmiotu udostepniającego zasoby, znajdują się   w posiadaniu Zamawiającego ponieważ zostały złożone w postępowaniu nr ……………………………………………. Jednocześnie niniejszym potwierdzam ich prawidłowość i aktualność.
3.3.	Niniejszym działając na podstawie art. 274 ust. 4 ustawy Pzp wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do podmiotowych środków dowodowych za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących  zadania  publiczne,  niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do tych środków: …………………………………………….. (wskazać adresy dostępu) w przypadku Wykonawców mających siedzibę w Polsce: 
 https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t, 

 https://prod.ceidg.gov.pl

                                               ..............		........................................
Data                                   (podpis Imię i nazwisko osób uprawnionych                                                                 	
                                    do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)

Załącznik Nr 3a 
- oświadczenie o spełnianiu warunków oraz o braku podstaw do wykluczenia podmiotu udostępniającego zasoby

Aktualne na dzień składania ofert oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postepowaniu, składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp podmiotu udostepniającego zasoby	

Działając w imieniu Wykonawcy:
Lp.	nazwa podmiotu udostępniającego zasoby 	adres podmiotu udostępniającego zasoby	
1.			
…			

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym pn.: „Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych” 

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA:
1.1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
1.2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.  109 ust. 1 pkt 4.5,7 ustawy Pzp.
1.3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………………
1.4.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835),

2.	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU: 
2.1.	Oświadczam, że wskazany powyżej Podmiot udostępniający zasoby spełnia następujące warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  SWZ oraz ogłoszeniu o zamówieniu.
3.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
3.1.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji, 
3.2.	Niniejszym działając na podstawie art. 274 ust. 4 ustawy Pzp wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do podmiotowych środków dowodowych za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących  zadania  publiczne,  niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do tych środków: …………………………………………….. (wskazać adresy dostępu) w przypadku Wykonawców mających siedzibę w Polsce: 
 https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t, 

 https://prod.ceidg.gov.pl

Załącznik nr 4 do SWZ – Zobowiązanie 

Zobowiązanie podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania
 z nich przy wykonaniu zamówienia 

Ja (My) niżej podpisany (podpisani) działając w imieniu i na rzecz ……………………………….……………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania i adres innego podmiotu, o którym mowa w art. 118 ust 3  Pzp, jeżeli jest miejscem wykonywania jego działalności)

oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia - pn. „Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych” Oznaczenie sprawy: DZP1/ZP/8/2025, prowadzonego przez Zamawiającego - …………………………………….., zobowiązuję się udostępnić swoje zasoby Wykonawcy ………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania i adres wykonawcy, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy)

W celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów, podaję:

1)	zakres dostępnych Wykonawcy moich zasobów:
………………………………………………………………………………………………………………………

2)	sposób wykorzystania moich zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego:
………………………………………………………………………..………………………………………………

3)	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego:
…………………………………………………..……………………………………………………………………

4)	informację, czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą:
………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….. dnia ......................  r.................................................................................................
(podpis własnoręczny innego podmiotu, o którym mowa w art. 118 ust 3  Pzp lub osoby uprawnionej do reprezentowania tego podmiotu)

Załącznik nr 5 do SWZ – Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

                                                                                 ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych  RUDNO Sp. z o.o.
		Siedziba Spółki: Rudno 17, 
14 – 100 Ostróda;
																																																																  		Biuro: ul. Czarnieckiego 28, 14 – 100 Ostróda

Wykonawca:

…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres,

w	zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp o braku przynależności 
do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych” 
oświadczam, że*:

nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę,

 przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę oraz składam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty, niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................
(data i podpis

* odpowiednie zaznaczyć 

Załącznik nr 6 do SWZ 
Oświadczenie, złożone na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. w ust. 2 i 3 ustawy Pzp 

WYKONAWCA
…………………………………………………………………………………………………………
reprezentowany przez:
……………………………………………………
Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składane na podstawie art.. 117 ust.4 ustawy z dnia 11 września 2019r.ustawy Pzp dotyczące dostaw, usług robót budowlanych, które wykonują poszczególni wykonawcy .
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych” 
oświadczam , że 
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące dostawy, usługi  lub roboty budowlane ………………………………………..........................................
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące dostawy, usługi  lub roboty budowlane ………………………………………..........................................
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące dostawy, usługi  lub roboty budowlane ………………………………………....................................
	…………………...…………………………………………
                                            miejscowość i data	 podpis osób/osoby uprawnionej

Załącznik nr 7 do SWZ 
Wykaz usług 
WYKONAWCA
……………………………………………………………………………………………………………………
reprezentowany przez:
…………………………………………………

WYKAZ  USŁUG
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym pn.: „Wynajem, pranie i serwis odzieży roboczej i ochronnej dzierżawionej i będącej własnością Zamawiającego wraz z wynajmem szaf ubraniowych” przedkładam/my wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w Rozdziale VII ust. 2 pkt 4 SWZ:

Przedmiot zamówienia
(nazwa usługi)	Liczba pracowników objętych przydziałem odzieży roboczej dla tej usługi 	Termin realizacji	Zamawiający
Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	
1	2	3	4	
				
UWAGA
Dane należy wypełnić w taki sposób aby Zamawiający na podstawie wskazanych informacji był w stanie ocenić, czy wskazana usługa potwierdza spełnianie przez Wykonawcę warunku udziału w postępowaniu, określonego w Rozdziale VII ust. 2 pkt 4 SWZ.
	
W załączeniu należy dołączyć dowody, o których mowa w Rozdziale IX ust. 4 pkt 2 SWZ, dotyczące usług, określających, czy te usługi zostały wykonane należycie.

…………………...…………………………………………
                                               miejscowość i data	 podpis osób/osoby uprawnione