Załącznik nr 1 do SWZ -Formularz oferty

                                                                                            ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o.
Siedziba Spółki: Rudno 17, 
14 – 100 Ostróda;

FORMULARZ OFERTOWY

Ja/my* niżej podpisani:

…………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

działając w imieniu i na rzecz:

..................................................................................................

..................................................................................................

(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się 
o udzielenie zamówienia)

Adres: ………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………

Kraj ……………………………………

REGON …….………………………………..

NIP: ………………………………….

TEL. …………………….………………………

adres e-mail:……………………………………

(na które Zamawiający ma przesyłać korespondencję)

Wykonawca jest □mikro,□ małym, □średnim przedsiębiorcą  - Zaznacz właściwe*
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na „Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną  i technologiczną” oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia i SWZ uznajemy się związani z określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.
3.  Wartość zamówienia za cały okres trwania umowy :

Kwotę netto……………………………….
Słownie	netto
Plus	% podatek VAT	
Kwota brutto……………………………..
Słownie	brutto.......................................................................................................................
Oświadczamy, że w cenie zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia.
5. W zakresie Kryterium Oceny ofert deklarujemy:
Doświadczenie inżyniera kontraktu  w ilości zadań ...............
Opis doświadczenia zgodnie z poniższą tabelą  (należy precyzyjnie wskazać w poniższej tabeli posiadane przez wskazaną osobę doświadczenie):

Lp.	Opis doświadczenia zgodnie z Rozdziałem XV SWZ.
( Kryterium oceny ofert)	Wartość brutto 	Podmiot na rzecz którego usługa była realizowana
[wskazać nazwę i siedzibę podmiotu]	
1.	
			
2.	
			
3.	

Oświadczam/my, że:
1.	Zapoznaliśmy się z warunkami postępowania o udzielenie zamówienia publicznego i przyjmujemy je bez zastrzeżeń, w tym również termin realizacji zamówienia oraz okres związania ofertą. 

2.	ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami / przy udziale Podwykonawców* 
 * niepotrzebne skreślić
Podwykonawcom zostaną powierzone do wykonania następujące zakresy zamówienia:
...............................................................................................................................................................
 (opis zamówienia zlecanego podwykonawcy)
Podwykonawcą będzie:
………………………………………………………………………………………………………….
(wpisać nazwę i dane adresowe podwykonawcy)
3.	W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu Podwykonawcą (ami), na którego (ych) zasoby powołuję się na zasadach określonych w art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. 2024 poz.1320) – dalej: ustawa Pzp, jest
……………………………….…………………………………………………………………..….
 (wpisać nazwę / firmę) Podwykonawcy
Wypełnić tylko w przypadku powierzenia wykonania części zamówienia Podwykonawcy.

4.	OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki*/ konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący: 

 ………………………………………………………………………………………………………….
 (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę - spółki cywilne lub konsorcja)

5.	OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr 8 do Specyfikacji Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

6.OŚWIADCZAMY, że podana w ofercie cena całkowita oferty obejmuje wszystkie koszty i opłaty związane z wykonaniem niniejszego zamówienia na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia
7.OŚWIADCZAMY, że wybór mojej oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 
W przypadku, jeżeli wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego należy podać następujące dane: 
Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego ……………………………………………………………. 
Wartość towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (bez kwoty podatku): ………………..………………….. 

8.OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną zawartą w SWZ, dotyczącą przetwarzania przez  w ZUOK RUDNO Sp. z o.o. danych osobowych i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.

9.OŚWIADCZAMY, że spełniamy wszelkie obowiązki formalno-prawne wymagane przez RODO i związane z udziałem w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia. Udostępnione dane osobowe, które nie pochodzą bezpośrednio od wykonawcy, pochodzą od osób, które zapoznane są z klauzulą informacyjną stanowiącą załącznik do SWZ. 

1.	WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować do: 
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………
Adres: 	 ………..…………..…………………………………………………………………
Telefon: 	 ..…………………………………………..…………………………………………
Adres e-mail:      ………………………………………………………………………………….……
2.	Wskazuję dostępność w formie elektronicznej: 

Odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji* 

……..…………………………………………………………………………………………………….
(proszę wskazać bezpośredni adres internetowy ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych)
Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast wyżej wymienionego dokumentu składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości*
 ….………………………………………………………………………………………………………….
(proszę wskazać bezpośredni adres internetowy ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych)
* niepotrzebne skreślić

……………………………….…………………………….
																																																												(Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do  podpisania niniejszej oferty w imieniu  Wykonawcy(ów). Oferta w postaci elektronicznej winna być podpisana kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym  lub podpisem osobistym

Załącznik nr 2 do SWZ – 
- oświadczenie o spełnianiu warunków oraz o braku podstaw do wykluczenia  

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Aktualne na dzień składania ofert oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postepowaniu, składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp	

Działając w imieniu Wykonawcy:
Lp.	nazwa(y) Wykonawcy(ów)	adres(y) Wykonawcy(ów	
1.			
…			

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym  na Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną”
 
oświadczam(y), co następuje:

1.	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
1.1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu.

1.2.	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………............................................................................................…………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, także w zależności od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w następującym zakresie: ……….......................................................

2.	OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA:
2.1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

2.2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.  109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp.

2.3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:………………………………………………………………………………………………………………………
2.4. Oświadczam, że zachodzą/nie zachodzą* w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (tj. Dz.U. z 2024 r. poz. 1320) .

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
1.1.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji, 
1.2.	Niniejszym działając na podstawie art. 127 ust. 2 ustawy Pzp wskazuję, że podmiotowe  środki dowodowe, o których mowa w SWZ oraz ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące Wykonawcy/podmiotu udostepniającego zasoby, znajdują się   w posiadaniu Zamawiającego ponieważ zostały złożone w postępowaniu nr ……………………………………………. Jednocześnie niniejszym potwierdzam ich prawidłowość i aktualność.
1.3.	Niniejszym działając na podstawie art. 274 ust. 4 ustawy Pzp wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do podmiotowych środków dowodowych za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących  zadania  publiczne,  niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do tych środków: …………………………………………….. (wskazać adresy dostępu) w przypadku Wykonawców mających siedzibę w Polsce: 
 https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t, 

 https://prod.ceidg.gov.pl
	
                                           (podpis Imię i nazwisko osób uprawnionych                                                                 
                                    do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)

Załącznik Nr 2a 
- oświadczenie o spełnianiu warunków oraz o braku podstaw do wykluczenia podmiotu udostępniającego zasoby

Aktualne na dzień składania ofert oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnianiu warunków udziału w postepowaniu, składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp podmiotu udostepniającego zasoby	

Działając w imieniu Wykonawcy:
Lp.	nazwa podmiotu udostępniającego zasoby 	adres podmiotu udostępniającego zasoby	
1.			
…			

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym  na: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną i  technologiczną .

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA:
1.1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
1.2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.  109 ust. 1 pkt 4.5,7 ustawy Pzp.
1.3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………………
1.4.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835),

2.	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU: 
2.1.	Oświadczam, że wskazany powyżej Podmiot udostępniający zasoby spełnia następujące warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  SWZ oraz ogłoszeniu o zamówieniu.
3.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
3.1.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji, 
3.2.	Niniejszym działając na podstawie art. 274 ust. 4 ustawy Pzp wskazuję, że Zamawiający może uzyskać dostęp do podmiotowych środków dowodowych za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących  zadania  publiczne,  niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do tych środków: …………………………………………….. (wskazać adresy dostępu) w przypadku Wykonawców mających siedzibę w Polsce: 
 https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t, 

 https://prod.ceidg.gov.pl

Załącznik nr 3 do SWZ
Zobowiązanie podmiotu trzeciego
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia, w związku z powołaniem się na te zasoby celem spełnienia warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego zgodnie z art.275 ust.1 ustawy Pzp w trybie podstawowym  na: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną”

W imieniu: ________________________________________________________________	(nazwa Podmiotu udostępniającego zasoby)

Zobowiązuję się do oddania swoich zasobów na potrzeby realizacji zamówienia: 

  ___________________________________________________________________________
(określenie zasobu – doświadczenie, osoby skierowane do realizacji zamówienia, zdolności techniczne, 
zdolności finansowe lub ekonomiczne)

do dyspozycji Wykonawcy: 

___________________________________________________
						(nazwa Wykonawcy)

OŚWIADCZAM/-MY, iż:	
a)	udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b)	sposób i okres udostępnienia oraz wykorzystania ww. zasobów będzie następujący:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c)	zrealizuję/nie zrealizuję* roboty budowalne, których ww. zasoby (zdolności) dotyczą, w zakresie: 
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Pkt c) odnosi się do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia.)

Zobowiązując się do udostępnienia zasobów, odpowiadam solidarnie z ww. Wykonawcą, który polega na mojej sytuacji finansowej lub ekonomicznej, za szkodę poniesioną przez Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. 

*niepotrzebne skreślić

Załącznik 4 do SWZ

OŚWIADCZENIE
O przynależności/braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej
w zakresie art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp.	
W związku z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym pn.: „Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną’’
Ja/My:
_________________________________________________________________________
(imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania Wykonawców wspólnie ubiegających  się o udzielenie zamówienia)

w imieniu Wykonawcy:
_______________________________________________________________
(wpisać nazwy (firmy) Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

Oświadczam/y, iż Firma którą reprezentuję/emy:	

1.	Nie należy do grupy kapitałowej* 
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów  z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu.

2.	Należy do grupy kapitałowej* 
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli ofertę
w przedmiotowym postępowaniu:
a)	_____________________________________________________________,
b)	_____________________________________________________________,
c)	_____________________________________________________________.
W załączeniu przekazuję/emy dokumenty, informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.
*  - niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do SWZ 

WYKONAWCA
………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
………………………………………………
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego „Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną” przedkładam Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane lub są wykonywane 
Lp.	Przedmiot zamówienia	Wartość brutto w złotych	Data wykonania	Nazwa i adres
Zamawiającego na rzecz którego wykonano usługę	

*Do wykazu należy dołączyć dowody określające, czy usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy;
.....................................................................
(data i podpis

Załącznik nr 6 do SWZ 

WYKONAWCA
……………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
……………………………………………………
Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną” na wykonywanie będą uczestniczyć następujące osoby 
l.p.	Stanowisko 	Imię i nazwisko
Nr uprawnień, doświadczenie	podstawa do dysponowania osobą
(zasób własny/ udostępnienie przez inny podmiot) 	
1				
2				
3				
4				
.....................................................................
(data i podpis

 
Załącznik nr 7 do SWZ 

WYKONAWCA
……………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
……………………………………………

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składane na podstawie art.. 117 ust.4 ustawy z dnia 11 września 2019r.ustawy Pzp dotyczące dostaw, usług robót budowlanych, które wykonują poszczególni wykonawcy .
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu w ramach inwestycji pod nazwą: „Budowa instalacji podoczyszczania ścieków przemysłowych na terenie  ZUOK RUDNO Sp. z o. o. wraz  z niezbędną infrastrukturą techniczną”
oświadczam , że 
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi  ………………………………………..........................................
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi  ………………………………………..........................................
…………..............			…………………...…………………………………………
                                               miejscowość i data					 podpis osób/osoby uprawnionej