Załącznik nr 4 - Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy

Zobowiązanie podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia 

Ja (My) niżej podpisany (podpisani) działając w imieniu i na rzecz ……………………………….………………………………………………………………………………………….
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania i adres innego podmiotu, o którym mowa w art. 118 ust 3  Pzp, jeżeli jest miejscem wykonywania jego działalności)

oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia - pn. „Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 10 - odpady palne (paliwo alternatywne preRDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”           
Oznaczenie sprawy: DZP1/zp/17/2025”, prowadzonego przez Zamawiającego – Zakład Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o.  zobowiązuję się udostępnić swoje zasoby Wykonawcy …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania i adres wykonawcy, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy)

W celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów, podaję:

1)	zakres dostępnych Wykonawcy moich zasobów:
……………………………………………………………………………………………………………

2)	sposób wykorzystania moich zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego:
………………………………………………………………………..………………………………………
3)	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego:
…………………………………………………..……………………………………………………………………

4)	informację, czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą:
………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)

Załącznik nr 5 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

                                                                                        ZAMAWIAJĄCY:
Zakład Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych  RUDNO Sp. z o.o.
		Siedziba Spółki: Rudno 17, 14 – 100 Ostróda;
						                                                            Biuro: ul. Czarnieckiego 28, 14 – 100 Ostróda
											
WYKONAWCA
………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

Oświadczenie w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp o braku przynależności 
do tej samej grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn „Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 10 - odpady palne (paliwo alternatywne preRDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling” 
oświadczam, że*:
nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę,

 przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę oraz składam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty, niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej ................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)

Załącznik nr 6- Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego 

WYKONAWCA
………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
………………………………………………………

WYKAZ OSÓB

Wykazu osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług oraz kontrolę jakości, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami; 

Imię i nazwisko pracownika	Kwalifikacje zawodowe,  uprawnień, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia publicznego	Podstawie do dysponowania	

				

				

                                 ……………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawc
Załącznik nr 7- Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 p.z.p.

WYKONAWCA
………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
………………………………………………………
Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019, z późn. zm.) składane na podstawie § 3 rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. z 2020 r. poz. 2415)

Uprawniony do reprezentowania wykonawcy ………………………… w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 10 - odpady palne (paliwo alternatywne preRDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling” prowadzonym przez Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o. Rudno 17, 14-100 Ostróda, oświadczam, że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2025,1320), w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a.	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy PZP,
b.	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
c.	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,
d.	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy PZP

 są aktualne na dzień złożenia niniejszego oświadczenia

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji 

	Załącznik nr 8. Oświadczenie, złożone na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. w ust. 2 i 3 ustawy Pzp 

WYKONAWCA
…………………………………………………………………………………………..........................
(nazwa albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, jeżeli są miejscami wykonywania działalności wykonawców)

reprezentowany przez:
…………………………………………………

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składane na podstawie art.. 117 ust.4 ustawy z dnia 11 września 2019r.ustawy Pzp dotyczące dostaw, usług robót budowlanych, które wykonują poszczególni wykonawcy .
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 10 - odpady palne (paliwo alternatywne preRDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling ” prowadzonego przez Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o. Rudno 17, 14-100 Ostróda." oświadczam , że 
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi ………………………………………..........................................
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi  ………………………………………..........................................
Wykonawca…………………….(nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi  ………………………………………..........................................
Miejscowość …………………, dnia …………………………………
…………..............			…………………...…………………………………………

……………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawc

Załącznik nr 10 – Wzór oświadczenia dla postępowań unijnych, który przywołuje zarówno ogólnounijny zakaz udziału rosyjskich wykonawców, jak i przesłanki wykluczenia wynikające z art. 7 ust. 1 ustawy z 13 kwietnia 2022 r. – o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIE DLA POSTĘPOWAŃ UNIJNYCH
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Odbiór, transport i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 12 10 - odpady palne (paliwo alternatywne preRDF) poprzez ich odzysk i/lub recykling”
Nr referencyjny DZP1/zp/17/2025
JA/MY:
(imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/-nych do reprezentowania)

działając w imieniu i na rzecz:

(nazwa wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia/podmiotu udostępniającego zasoby)

I.	W związku z art. 7 ust. 1 ustawy z 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego oświadczam, że wykonawca: 

1)	jest*/nie jest* wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
2)	jest*/nie jest* beneficjentem rzeczywistym wykonawcy w rozumieniu ustawy z 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 593 ze zm.),
3)	jest*/nie jest* osobą wymienioną w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisaną na listę lub będącą takim beneficjentem rzeczywistym od 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
4)	jest*/nie jest* jednostką dominującą wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z 29 września 1994 r. o rachunkowości (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 217 ze zm.), 
5)	jest*/nie jest* podmiotem wymienionym w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanym na listę lub będącym taką jednostką dominującą od 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.

II.	W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) Nr 833/2014 z 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie oświadczam, że:
1)	jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji,
2)	jestem* / nie jestem* osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, którego prawa własnościowe są bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% własnością osoby fizycznej lub prawnej, jednostki lub organu, o których mowa w pkt 1,
3)	jestem* / nie jestem* osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w pkt 1 lub 2;
III.	W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) Nr 833/2014 z 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie zobowiązujemy się nie wykonywać zamówienia z udziałem podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektywy 2014/24/UE, o których mowa w art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie,  w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia.

…...........................................
(kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)